Een normaal mens – Enkele oude woorden bij het verschijnen van DSM-5

door Jan Dirk Snel

Het schijnt dus mee te vallen, met DSM-5 bedoel ik.

Waar ik nog het meest aan moet wennen, is dat de vijfde hoofdeditie van de (of is het nou: het?) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, die (of dus opnieuw: dat?) overmorgen, woensdag 22 mei 2013, officieel verschijnt, maar waarover de afgelopen dagen her en der al uitvoerig geschreven werd, nu ineens afgekort wordt met behulp van een Arabisch cijfer, terwijl je op grond van de voorgaande reeks een Romeins cijfer zou verwachten. DSM-IV wordt opgevolgd door DSM-5. Een mens zou ervan in de war raken. Het lijkt wel Microsoft-logica.

Exif_JPEG_PICTURE

Klompen waarin je kunt varen, een bol op het dak. In Zwolle vinden ze dat heel normaal. Of zouden ze om aandacht verlegen zitten?

Positief
De vrees dat het diagnostische handboek ons met een hoop nieuwe stoornissen zou opzadelen en ook gewone verschijnselen die bij het leven behoren, tot object van behandeling en daar mee vooral vatbaar voor medicijnengebruik zou verklaren – daar gaat het om: de (terechte) angst voor de invloed van de farmaceutische industrie – lijkt vooralsnog niet bewaarheid geworden te zijn. Uit een artikel onder de aansprekende kop ‘Zijn wij allemaal gek?‘ van Edwin Kreulen in de Verdieping van Trouw van afgelopen zaterdag blijkt dat veel reacties uitgesproken positief zijn. Met name prijst men dat de nieuwe versie duidelijk differentieert naar de mate van ernst van aandoeningen. Het resultaat schijnt tot nuance en precisie te leiden en dat is mooi.

Tegelijk moet men aan een dergelijke handleiding, denk ik, ook weer niet te veel waarde hechten. Het is een hulpmiddel bij het stellen van een goede diagnose en het resultaat daarvan zal zijn dat de psychiater of behandelaar zo goed mogelijk luistert naar de klachten van degene die hulp vraagt – en soms misschien ook van degenen in zijn omgeving. (Er zijn nu eenmaal problemen die degene die ze heeft, niet opvallen of althans niet tot erkenning ervan brengen, terwijl ze maar al te reëel zijn.) Het gaat uiteindelijk altijd om het individu met zijn specifieke verhaal en zijn eigen menselijke omgeving. Mij lijkt het belangrijkste nog dat je bij het stellen van een goede diagnose juist ook heel veel kunt uitsluiten. Het is ook belangrijk om te weten waar je het verder niet meer over hoeft te hebben. Een mens kan zich immers van alles inbeelden.

Veramerikanisering
Een van de dingen waar ik me nog het meest over verbaas, is de grote aandacht die de verschijning van een nieuwe DSM-versie in Nederland trekt. Het duidt erop dat deze handleiding nu werkelijk overal gebruikt wordt. Zolang is dat naar mijn idee nog niet het geval. De eerste versie is van 1952, de tweede van 1968, de derde van 1980 en DSM-IV was van 1994, terwijl de ‘herziene tekst’ daarvan, die de fraaie benaming DSM-IV-TR meekreeg, in 2000 het licht zag. Maar in iets oudere Nederlandse boeken over psychiatrie, en dan heb ik het over enkele decennia geleden, kom je eigenlijk nooit verwijzingen naar DSM tegen. Ik pak even Hoofdsom der psychiatrie van P.C. Kuiper erbij – ik heb toevallig de tweede druk uit 1974, de eerste is van 1973 – dat ik destijds bij veel geneeskundestudenten in de kast zag staan, maar ik geloof niet dat de nu zo bekende handleiding van de American Psychiatric Association ook maar ergens genoemd wordt. Het register zwijgt er in ieder geval over. (Ik herinner me trouwens vooral nog de verhalen van studenten over de bijna mystieke sfeer die Kuiper tijdens zijn colleges aan de UvA wist te creëren en waarvan De mens en zijn verhaal (1976) een indruk geeft – maar dit terzijde.)

Als je bijvoorbeeld in Google Books op alleen Nederlandse boeken tussen 1952 en 1989 zoekt met de trefwoorden ‘psychiatrie’ en ‘dsm’ en de resultaten op jaartal ordent, vind je niet zo bar veel titels – en dan doet de vervuiling met bijvoorbeeld Franse titels en het feit dat veel boeken ongetwijfeld niet gescand zijn, er niet zo toe. (Kuiper verschijnt trouwens wel in dat summiere lijstje, maar je kunt bij Google niet zien of hij DSM dan ook echt noemt: in ieder geval staat het niet in zijn literatuurlijst.) Als je daarna dezelfde zoekopdracht uitvoert voor boeken uit de jaren 1990-1999, krijg je een heel ander beeld. Mijn voorlopige indruk is dat men in de loop van de jaren tachtig zo af en toe naar DSM-III begon te verwijzen, dat dat rond 1990 toenam en dat DSM-IV vanaf de verschijning in 1994 direct volop gebruikt werd. Misschien heeft een en ander iets te maken met wijzigingen in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg of met de financiering ervan. Ik weet dat zo niet. Of de ontwikkeling, zeg maar, ‘organisch’ is gegaan, op grond waarvan in de literatuur de aandacht naar uitging, of dat hier ook van duidelijke beleidsbeslissingen sprake was, waarbij DSM-III of DSM-IV ook echt officieel ingevoerd is. Hoe het ook zij, dit is opnieuw een teken van de veramerikanisering van Nederland.

Jan Hendrik van den Berg
BoudeBewoordingen
Ik dacht aan iets anders. Aan een ander boek. Of beter: aan een bepaalde tekst. Als het om psychiatrie gaat en vooral als het zoals nu om diagnostiek gaat, duikt altijd de vraag naar normaliteit en dus naar normen weer op. Men ziet het al aan het opschrift dat Trouw zaterdag koos. In dat stuk zegt Roel Verheul: ‘Iedereen heeft wel iets van bijna alle psychische eigenschappen.’ En ik denk dat ‘psychisch’ en ‘psychiatrisch’ hier in elkaar overvloeien of samenvallen. De grens is vloeiend. Wat psychisch ongezond is, kun je soms duidelijk zeggen, maar daarmee weet je nog niet altijd wat nu ‘psychisch gezond’ is. In dat verband dacht ik aan het slothoofdstuk, het XXI– men ziet het, ik let vandaag goed op Romeinse cijfers – met het simpele opschrift ‘Psychische gezondheid’ uit een boek dat ooit heel populair was in Nederland, Kleine psychiatrie van Jan Hendrik van den Berg, ‘Zenuwarts, Hoogleraar te Leiden’, zoals de titelpagina van het klassieke en functionele type dat je vrijwel nu nooit meer ziet, zegt. Het boek verscheen voor het eerst in 1966 en als ik op Picarta mag afgaan, behaalde het in zestien jaar tijd, tot 1982, in totaal 42 drukken. Ik heb hier de zevenentwintigste druk, die zo van 1975 of 1976 moet zijn, voor me liggen.

Ik ga dat laatste hoofdstuk zo integraal overschrijven, want ik vind het altijd nog een schitterende tekst. Die trouwens ook een ware verademing vormt na een boek dat bijna de afgemetenheid van een hedendaagse PowerPoint-presentatie kent, een vergelijking die trouwens ook goed opgaat, omdat Van den Berg van meet af aan altijd heel veel met paginagrote afbeeldingen deed in zijn boeken. Het is hier niet het moment om veel over Jan Hendrik van den Berg (1914-2012), die vorig jaar na een productief leven op de leeftijd van 98 jaar overleed, te zeggen. Ik zou het boek van Hub Zwart, Boude bewoordingen (2002), dat integraal op wereldwijde web blijkt te staan, van harte willen aanbevelen. Zeker is in ieder geval wel dat Van den Berg zelf niet in alle opzichten tot de ‘aangepasten’, waar hij het in de navolgende tekst over heeft, behoorde. Het heeft mij soms verbaasd dat iemand die zo veel ervaring als psychotherapeut had, in zijn latere jaren, zij het gelukkig niet zijn allerlaatste, soms zo wrokkig en verongelijkt uit de hoek kon komen. Maar zijn boeken bevatten fantastische inzichten, waarbij men die aanduiding dubbel mag lezen: soms zijn de inzichten echt schitterend en vooral ook trefzeker en beeldend verwoord, soms ook legt Van den Berg metabletische verbanden die onnavolgbaar zijn.

Psychische gezondheid
Ik citeer de tekst hieronder integraal – in mijn druk de pagina’s 260 en 261 – waarbij ik de spelling en interpunctie van Van den Berg handhaaf. Maar de indeling met inspringingen is van mij. Omdat het boek bij nieuwe alinea’s de eerste regel niet laat inspringen, moest ik bij de alinea-indeling een enkele keer zelf uitzoeken wat logisch leek. Maar nu Jan Hendrik van den Berg zelf:

‘Na alles wat tot hier is opgesomd aan menselijk ongeluk, tekort, ziekte en stoornis, heeft het zin de vraag op te werpen door welke eigenschappen een menselijk bestaan gekenmerkt is, dat psychisch gezond mag heten. Het antwoord is moeilijk, niet alleen omdat het negatieve in het algemeen gemakkelijker te beschrijven valt dan het positieve (le bonheur ne se raconte pas), maar ook omdat een beschrijving van het positieve gemakkelijk lijdt aan eenzijdigheid en overdrijving, waardoor het toch negatief uitvalt. De meest bekende omschrijving is die van Soddy (Congres Mental Health, Londen, 1948), die ik hier, vrijwel geheel in de vertaling van Rümke (Psychiatrie, deel I), overneem.

Dit zijn, volgens Soddy, de kenmerken van psychische gezondheid:

1. De gezonde beantwoordt aan de eisen van het leven zonder te grote inspanning.
2. Zijn ambities liggen binnen de speelruimte van praktische verwerkelijking.
3 . De gezonde heeft een scherp en schrander inzicht in eigen kracht en zwakte.
4. Hij kan behulpzaam zijn, maar ook hulp aannemen.
5. Hij is veerkrachtig bij mislukking en nuchter bij succes.
6. Hij is in staat tot vriendschap en, wanneer het moet, tot aggressiviteit.
7. Niemand zal vinden dat hij te hoge eisen stelt aan zijn omgeving.
8. Zijn geloof, zijn denken, en het geheel van waarden dat hij hooghoudt, zijn hem een bron van kracht en leven.

De lijst is te respecteren. Niettemin wordt de gezonde door elk opgesomd punt een fantasieloze burger, zo geen zelfgenoegzame vlerk. Wat moet men denken van een man die ‘zonder te grote inspanning’ leeft, die ‘een scherp en schrander inzicht heeft in eigen kracht en zwakte’ en die zijn mislukking ‘veerkrachtig draagt’? Men zou hem willen toeroepen eens te leven. Toch is de definitie bedoeld voor gewone, gezond levende mensen. Misschien voor te gewone mensen? In ieder geval voor de gemoedelijken, inschikkelijken, aangepasten. Is aanpassing hoofdkenmerk van psychische gezondheid? Dat wordt dikwijls gezegd. Maar ook onaangepastheid is kenmerk van gezondheid. Zo niet, dan zouden alle durvers, alle originelen, alle bezielden, alle hemelbestormers ongezond genoemd moeten worden, terwijl zij – in een wat andere zin – gezonder zijn dan alle gezonden van Soddy.

Vamdaar dat het mij zint een tweede lijst op te stellen, niet zozeer tot correctie van de juist geciteerde, maar als een aanvulling ervan. Want psychich gezond kan men op twee manieren zijn. Ten eerste volgens de geciteerde lijst. Brave huisvaders en -moeders beantwoorden eraan, het zij zonder te veel ironie gezegd. Maar de hemel zij dank, er bestaat nog een andere psychische gezondheid, van welke de beschrijving luidt:

1. De psychisch gezonde is bereid te leven met een uitputtende, slopende, mocht het nodig zijn dodende inspanning.
2. Zijn ambities overtreffen alles wat verwerkelijkt kan worden.
3. Hij wenst zich niet bezig te houden met zichzelf.
4. Hij kan weigeren hulp te bieden en weigert dikwijls aangeboden hulp.
5. Hij is ellendig bij mislukking, en verrukt van succes.
6. Hij durft vrienden van zich te verstoten, en neigt tot aggressiviteit.
7. Men zal vinden dat hij te hoge eisen stelt.
8. Want hij houdt voor waar en waardig al datgene wat het leven waar en waardig maakt, menselijk maakt, in volle en felle, onherleidbare zin heerlijk maakt – omdat hij zich voortgejaagd weet tussen geboorte en dood, deze twee uitersten, die hem levend houden en hem ertoe brengen niets zo suspect te vinden als complete gemoedsrust.

Bron
Exif_JPEG_PICTUREZo. Het lijkt me goed dat iedereen die in psychiatrische aangelegeheden met passer en liniaal aan de slag wil, ze nog eens zorgvuldig overweegt. Ook DSM-5 zal met wijsheid en inzicht gebruikt moeten worden. Al zal elke verstandige psychiater dat zelf ook al bedacht hebben.

Nog een enkele opmerking. Het boek waar Van den Berg de acht ‘kenmerken van psychische gezondheid’ uit overneemt, is het eerste deel van het driedelige handboek Psychiatrie (1954-1967, later verschenen er herziene uitgaven van de delen) van H.C. Rümke (1883-1967), overigens zijn leermeester in de psychiatrie. De handelingen van het congres waarnaar verwezen werd, verschenen (volgens opnieuw Picarta) al in 1948 in vier delen in Londen onder redactie van J.C. Flugel onder de titel International Congress on Mental Health, 11-21 Aug. London 1948. Of het citaat van Kenneth Soddy (1911-1986), een psychiater met een behoorlijke rij publicaties op zijn naam, daarin staat, kan ik zo niet nagaan. Gewoonlijk wordt verwezen naar het International Health Bulletin of the League of Red Cross Societies, 2, No. 2. Mental Health uit 1950, bijvoorbeeld ook in deze publicatie uit 1961 onder redactie van Soddy zelf, waaraan ik het hier ontleen:

‘A healthy person’s response to life is without strain; his ambitions are within the scope of practical realization; he has a shrewd appreciation of his own strength and weaknesses; he can be helpful, but can also accept aid. He is resilient in failure and level-headed in success; he is capable of friendship and of aggressiveness when necessary. His pattern of behaviour has consistency so that he is “true to himself”, and no one about him will feel that he makes excessive demands on his surroundings; his private beliefs and personal values are a source of strength to him.’

Men kan het citaat, dat er zo zonder de expliciete acht punten al een stuk simpeler uitziet, op diverse plekken vinden, al lijkt het me onderhand zeker niet meer de ‘meest bekende omschrijving’ die er is, en kan men zich afvragen of het dat ook destijds wel was: dan zou men misschien aanhalingen in net iets meer boeken verwachten.

Maar het zit er op zich best in dat Rümke het citaat al in 1948 van Soddy heeft overgenomen. Samen namen ze toen immers plaats in het bestuur van de World Federation for Mental Health, die op het congres werd opgericht: op de laatste bladzijde van het ‘statement‘ dat toen werd uitgegeven – hier de volledige tekst – staan de twee namen onder elkaar, maar ik geloof niet dat de definitie al zo in die tekst over Mental Health and World Citizenship voorkwam.

Normaal
In de kop boven dit stukje gaat het over normaliteit. Het hoofdstuk van Van den Berg dat ik citeer, gaat over psychische gezondheid. Men zou kunnen betogen dat dat nogal wat uitmaakt. Ook ziekte en ongezondheid horen immers bij het leven en dus ook bij normale mensen en dat geldt uiteraard niet alleen voor de fysieke aspecten van ons bestaan, maar ook voor de psychische of geestelijke. Toch gaat het ook bij het idee gezondheid om normen en normativiteit – zij het niet, althans niet primair, om morele normen – en in die zin achten we gezondheid, ook psychische gezondheid, de normale en wenselijke toestand en het tegendeel de afwijking, die we als het even kan proberen te verhelpen.

Maar, dat maakt de tekst van Jan Hendrik van den Berg wel duidelijk, juist de norm is niet helder. En gelukkig maar. Ook het tegendeel kan normaal zijn. Normale mensen zijn niet allemaal hetzelfde. En om bij het tweede achttal van Jan Hendrik van den Berg aan te sluiten: zo af en toe is enige gemoedsrust aardig. Maar al te veel gemoedsrust, dat is werkelijk geen leven.

(89)

2 Responses to “Een normaal mens – Enkele oude woorden bij het verschijnen van DSM-5”

  1. Leuk vooral het citaat van Van den Berg. Zulke wat oudere teksten geven vaak blijk van een meer bezonken oordeel, van rust en wijsheid, ook van ter zake doende inhoud, in plaats van de vaak even hectische als holle frasen die je tegenwoordig steeds vaker lijkt tegen te komen.

Trackbacks

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s

%d bloggers op de volgende wijze: